Czech Republic


Co je hemofilie

Hemofilie je vrozené krvácivé onemocnění, které postihuje muže. Ženy nemají projevy krvácení, mohou však být přenašečkami onemocnění.

Celosvětově se odhaduje výskyt hemofilie na 200 000 – 300 000 nemocných. V České republice je pacientů s hemofilií téměř 1000.

Nemocní hemofilií typu A mají úplný nebo částečný nedostatek koagulačního faktoru VIII, nemocní hemofilií typu B mají nedostatek koagulačního faktoru IX. Hemofilie B je dědičná stejným způsobem jako hemofilie A, je však 5x méně častá. Hemofilie B bývá někdy označována jako Christmas choroba podle jména prvního pacienta, u kterého byla diagnostikována.

Přibližně jeden z 5000 mužů se narodí s hemofilií A. Gen pro hemofilii se nachází na chromozomu X a projeví se klinickými příznaky, pokud je v kombinaci s chromozomem Y (tedy XY, což je kombinace pohlavních chromozomů muže). Dcera hemofilika je tedy vždy přenašečkou onemocnění, 50 % jejích synů může mít hemofilii a 50 % jejích dcer může být přenašečkami nemoci.

Hemofilii charakterizujeme jako těžkou v případě, že aktivita faktoru FVIII/IX je nižší než 1 % normální hodnoty. U středně těžké hemofilie se hodnoty aktivity faktoru VIII/IX pohybují mezi 1 % a 5 % normálních hladin a u lehké hemofilie jsou vyšší než 5 %, ale nižší než normální. Přibližně 50 % pacientů je postiženo hemofilií těžkou.

Klinické projevy hemofilie

Těžká hemofilie se poprvé obyčejně projeví již v prvních letech života, v době, kdy malé dítě začíná chodit a pohybovat se nezávisle.

Klinické projevy mají nejčastěji charakter spontánního krvácení, které vzniká bez zjevné vyvolávající příčiny (poranění). Krvácení se objevuje různě často, ve většině případů do kloubů, hlavně v oblasti kolen, kotníků, ale také loktů, ramenních kloubů i jinde. Kromě toho se mohou objevit krvácení i do jiných míst např. do svalů, sliznic, trávicího ústrojí, krev v moči, mozková krvácení. Akutní krvácení je doprovázeno otokem a bolestivostí, omezením pohyblivosti a s tím spojenými obtížemi v běžném životě.

V důsledku opakovaného krvácení může docházet ke změnám kloubních struktur, které za přispění nedokonalé péče mohou vyústit v trvalé poškození pohybového aparátu, invaliditu a významné snížení kvality života nemocného.

Pacienti s hemofilií vyžadují zvláštní hematologickou péči v případě úrazu, jakékoli operace, ať již se jedná o drobné výkony jako např. zubní ošetření nebo velké plánované operace.

Klinické projevy hemofilie B jsou obdobné jako u hemofilie A a jen laboratorní testy mohou potvrdit diagnózu.

Léčba hemofilie

Vyléčit příčinu onemocnění dosud neumíme. Přesto je pokrok v možnostech, jak pomoci pacientům s hemofilií, obrovský. Společné úsilí zdravotníků, pacientů a jejich organizací, vědců a výrobců léků přináší své ovoce a většině nemocných umožňuje s nemocí úspěšně bojovat.

Péče o pacienta s hemofilií má komplexní charakter. Jednu z hlavních rolí má pacient sám. Jeho zodpovědný přístup k vlastnímu zdravotnímu stavu, respektování pokynů lékaře, pravidelná cvičení, přizpůsobení životního způsobu zdravotnímu stavu, to jsou základy úspěšné léčby hemofilie.

Nepostradatelným činitelem jsou zdravotničtí odborníci, především hematolog a ortoped, ale i zástupci dalších potřebných odborností (fyzioterapeut, stomatolog, chirurg, psycholog …).

Hematologická terapie spočívá v léčbě a prevenci krvácení.

Krvácení je kontrolováno nahrazováním chybějícího koagulačního faktoru VIII nebo IX. Koagulační faktory jsou vyráběné z krevní plazmy nebo za použití rekombinantní technologie. Je možné léčit již vzniklé krvácení (tzv. „on demand“ léčba) nebo krvácení předcházet preventivním podáváním faktorů. Samozřejmostí je zajistit pacienta s hemofilií podáním příslušných koagulačních faktorů před operací a jinými invazivními zákroky.

Důležitou složkou péče o pacienta s hemofilií je pravidelné sledování ortopedem a řešení vzniklých problémů (fyzioterapie, ortopedické zákroky).

Hemofilie s inhibitorem

Většina pacientů s hemofilií je léčena podáváním náhradních koagulačních faktorů VIII/IX. U některých pacientů však dochází k imunitní reakci proti podávanému faktoru XIII/IX. Imunitní systém vyvine protilátku (inhibitor), která faktor VIII/IX neutralizuje (inhibuje). Léčba koagulačními faktory VIII/IX se pak stává neúčinnou. Vznik inhibitoru je závažnou komplikací léčby hemofilie a vyskytuje se až u 30 % hemofiliků typu A a 3-5 % hemofiliků typu B.

Kontrola krvácení u pacientů s inhibitorem je náročná, ale v současné době již naštěstí řešitelná. Vývoj přípravků s tzv. „bypassovým efektem umožnil této skupině nemocných stejný přístup k léčbě jako mají pacienti bez inhibitoru, ať už tím rozumíme léčbu spontánních krvácivých epizod, rehabilitační programy nebo operační zákroky.

Přípravky s „bypassovým“ mechanismem účinku umožňují vytvoření krevní sraženiny, neboť obejdou resp. přemostí („bypass“) tu část posloupnosti koagulačního procesu, kde se normálně uplatňuje faktor VIII nebo IX.

Metodou volby pro pacienty s inhibitorem je také navození imunotolerance, tedy stavu, kdy imunitní systém pacienta na podávání náhradních koagulačních faktorů nereaguje tvorbou inhibitoru. Taková léčba však není vhodná pro každého pacienta.
 

Získaná hemofilie

Získaná hemofilie je vzácné, avšak nebezpečné onemocnění. Ročně jím onemocní 1 až 1,5 pacienta na milion obyvatel. V České republice se tedy může objevit 10-15 pacientů se získanou hemofilií ročně.

Jeho podstatou je autoimunitní reakce vedoucí ke vzniku inhibitoru proti některému z koagulačních faktorů (nejčastěji proti faktoru VIII) a tedy zablokování (inhibici) tohoto faktoru a vážnému porušení procesu krevního srážení.

Je charakterizováno náhle vzniklým spontánním krvácením specifického obrazu, zpravidla do kůže, sliznic a svalů, doprovázeným typickým hematologickým laboratorním nálezem.

Získaná hemofilie může postihnout muže i ženy, nejčastěji po 50. roce věku (s výjimkou žen po porodu). Asi v 50 % případů je možno v anamnéze pacienta nebo při dalších vyšetřeních zjistit:

  • autoimunitní onemocnění (např. revmatoidní artritida, lupus erytematodes, ulcerózní kolitida apod.)
  • onkologické onemocnění
  • podávání některých léků (např. antibiotika)
  • porod (nejčastěji porod před 2-5 měsíci)

Asi v polovině případů však není nalezeno žádné jiné onemocnění ani příčina.

Klinické projevy a diagnóza

Stanovení diagnózy získané hemofilie je poměrně obtížné. Podezření na toto onemocnění by měly vzbudit následující příznaky:

  • krvácení do kůže - od drobné purpury po rozsáhlé splývající prokrvácené plochy (nejčastěji na trupu, končetinách)
  • krvácení do sliznic
  • interní krvácení (např. krev v moči, ve stolici, zvýšené krvácení při chirurgickém zákroku apod.)

Ačkoli podstatou onemocnění je jako u vrozené hemofilie nedostatek koagulačního faktoru VIII, má krvácení u získané hemofilie zcela jiný charakter. Nejčastějším projevem vrozené hemofilie jsou spontánní krvácení do kloubů, která se u získané hemofilie nevyskytují.

Krvácení mohou být velmi závažná a ohrožovat život pacienta (až v 80 % případů).

Diagnóza získané hemofilie je potvrzena laboratorními vyšetřeními, která měří srážení krve a hladinu faktoru VIII v krvi.

Léčba

Léčba získané hemofilie spočívá v prvé řadě v zástavě akutního krvácení. Dále je třeba pomoci odstranit inhibitor, který blokuje funkci faktoru krevního srážení, a zabránit jeho další tvorbě.
 

Vrozený nedostatek faktoru VII

Nedostatek koagulačního faktoru při tomto onemocnění vzniká na základě vrozené genetické vady a projevuje se nedostatečnou hladinou tohoto faktoru v krvi.

Krvácivé projevy u těchto nemocných jsou velmi variabilní a jejich závažnost často neodpovídá hladině faktoru VII v krvi. K projevům onemocnění patří zvýšené krvácení během chirurgických a invazivních výkonů, může se objevovat krvácení z nosu, do sliznic, kloubů apod.

Diagnóza nedostatku faktoru VII je potvrzena laboratorními vyšetřeními, která stanoví hladinu faktoru VII v krvi.

Léčba onemocnění spočívá v nahrazování chybějícího faktoru VII. K doplnění hladin faktoru se používají přípravky vyrobené z krevní plazmy nebo vyrobené rekombinantní technologií. Všechny přípravky vyrobené z krevní plazmy jsou spojeny s určitým rizikem přenosu infekčních onemocnění, alergií a nežádoucích imunitních reakcí.
 

Glanzmannova trombastenie

Glanzmannova trombastenie je velmi vzácné vrozené nebo získané onemocnění, které je spojeno s nedostatečnou funkcí krevních destiček, jež vede k vážnému narušení procesu srážení krve.

Klinické projevy onemocnění jsou velmi variabilní, mohou však být závažné až život ohrožující. Nemoc se projevuje hlavně krvácením ze sliznic např. z nosu, silným až nebezpečným menstruačním krvácením, zvýšeným krvácením během chirurgických a invazivních výkonů apod.

Léčebnou metodou je podávání transfuzí krevních destiček. U některých pacientů však může dojít k nežádoucí imunitní reakci proti transfundovaným destičkám. Vznikne protilátka (inhibitor), která zablokuje určitá místa na povrchu destiček (GP IIb-IIIa) a znemožní tak jejich správnou funkci. Pak je třeba hledat jinou léčebnou alternativu.

N7_43/16


Více informací o hemostáze a poruchách hemostázy můžete najít na webových stránkách pacientských organizací:
www.hemofilici.cz
www.hemojunior.cz